Consent Form
Mahal na pasyente/ kinatawan:
PAKIBASANG MABUTI ANG FORM NA ITO.
Habang nasa Teleconsultation:
a. Ang pagpapaahintulot sa pagproseso ng mga personal na impormasyon at pagpapatunay ng pagkakakilanlan ng pasyente ay magaganap bago ang simula ng teleconsultation.
b. Ang mga detalye ng kasaysayang medikal, pagsusuri, imaging, at laboratory tests ay pag-uusapan sa pamamagitan ng interaktib na video, audio, at iba pang teknolohiyang pangtelekomunikasyon.
c. Ang pasyente ay maaaring pakiusapan na magpakita ng ilang bahagi ng katawan o gumawa ng naaangkop na gawaing may importansya sa pagbuo ng diagnosis. Ito ay sa kadahilanang ang healthcare provider ay wala sa iisang kuwarto at hindi maaring gawin ang kinakailangang physical examination.
d. Ang isang non-medical technician ay maaaring naroroon sa teleconsultation studio upang umagapay sa video transmission.
e. Maaring magrecord ng video, audio, o kumuha ng larawan habang nasa pamamaraan o serbisyo.
3. Confidentiality and Data Security.
Rasonable at naaangkop na pagsisikap ang ginawa upang mamitigate o maalis ang anumang panganib na kaugnay ng teleconsultation. Lahat ng existing na proteksyon sa ilalim ng lokal na batas ay nilapat sa impormasyong inilahad sa teleconsultation na ito, maging ang access sa impormasyong medikal at kopya ng mga medical records.
4. Posibleng Mga Panganib.
Ang teleconsultation ay gumagamit ng interactib na video technology upang maganap ang konsultasyon sa iyong healthcare provider mula sa iyong tahanan. May mga potensyal na panganib na nakaugnay sa paggamit ng teleconsult, tulad ngunit hindi limitado sa:
a.Ang paggamit ng video technology sa paghatid ng healthcare at serbisyong edukasyonal ay maaaring hindi katumbas sa direktang ugnayan ng pasyente sa healthcare provider.
b. Ang impormasyong ipinadala ay maaaring hindi sapat (hal. malabong larawan o video/audio) na basehan sa anumang akmang desisyon sa pagsusuri ng healthcare provider.
c. Pagkaantala/ pagkakaiba sa mga medikal na pagsusuri at paggamot ay maaaring maganap dahil sa limitasyon sa teknolohiya o kagamitan
d. Habang ang lahat ng konsultasyon ay kumpidensiyal, sa kabila ng mga kakayahan ng digital technology at nararapat na mga hakbang, ang mga prebensyong seguridad ay maaaring hindi imaging sapat na maging dahilan ng paglabag sa mga pribadong impormasyon at ilegal na mga access. Ang mga partido ay dapat na maging responsible sa mga bantang pagkawala ng datos, korupsyon, pagkawala o anumang ilegal na paggamit ng mga datos bunga ng mga paglabag sa seguridad.
5. Mga Karapatan ng Pasyente.
Ang pasyente ay may karapatang:
a.Itigil o bawiin and pahintulot sa teleconsultation sa kahit na anong oras nang hindi nakaaapekto sa kanyang karapatan sa hinaharap na pangangalaga o gamutan, o isinasaalang-alang ang pagkawala o pagbawi sa kahit na anong programang pangbenepisyo sa kung saan ang pasyente ay may karapatan.
b. Kumonsulta sa healthcare provider ng personal.
c. Pakiusapan ang non-medical staff na umalis sa loob ng teleconsultation.
d. Magkaroon ng kopya ng impormasyong nakuha at naitala habang nasa teleconsultation.
e. Maalalayan ng miyembro ng pamilya o tagapag-bigay kalinga sa pagsasaayos ng teleconsultation sa tahanan at sa pagsagot sa ilang mga katanungan.
Sa aking pahintulot, aking kinukumpirma na:
1. Aking nabasa o naipabasa at naipaliwanag sa akin, lahat ng aking katanungan ay nasagot nang kasiya-siya, at naiintindihan ko ang lahat ng impormasyong ibinigay patungkol sa teleconsultation;
2. Lahat ng impormasyon na aking ibibigay habang nasa teleconsultation ay totoo at tama. Naiintindihan ko na kahit na anong kamalian o kakulangang impormasyon ay maaaring magresulta sa mali o kulang na planong pangangalaga at/o pagsusuri.
3. Para sa epektibong resulta ng teleconsultation, nararapat na ako ay sumunod at gawin aking parte sa palitang proseso na ito. Kukumpirmahin ko ang aking appointment at maging libre sa oras na pinagkasunduan. Ipaaalam ko sa healthcare provider ang pagkansela o pagpapaliban ng appointment nang hindi bababa sa isang oras bago ang takdang oras at aasahan na ganun din sila kapag hiningi ng pagkakataon.
4. Ako ay sumasangayon na huwag ítala ang konsultasyon sa pamamagitan ng video, audio, o iba pang anyo sa kahit anong layon nang walang pahintulot ng aking healthcare providers at hindi rin isisiwalat ang mga detalye ng aking konsultasyon alinsunod sa Data Privacy Act of 2012 at ibang mga kaugnay na batas tungkol sa privacy.
5. Ako ay hihingi ng pahintulot sa aking healthcare provider kung kakailanganin ko ng kasama habang nasa teleconsultation.
6. Kung magkakaroon man ng pagusuring nangangailangan ng aking pisikal na presensya, ang pagsasagawa ng sesiyon ay maaaring mahinto o magpatuloy, ngunit maari akong pakiusapan na bumisita sa ospital para sa higit pang pagsusuri o pagsumite ng mga kinakailangan na inirekomenda ng aking healthcare provider.
7. Naiintindihan ko na maaaring kong ihinto o ng aking healthcare provider ang konsultasyon kung ang koneksyon sa video conferencing ay hindi sapat. Sa ganitong kaso, maaari naming ituloy ang tawag sa pamamagitan ng iba pang awtorisado na video conferencing utility o gawin muli sa ibang pagkakataon ang sesyon.
8. Ako ay sumasang-ayon sa pagbahagi ng aking personal at kinakailangan impormasyong pangkalusugan sa mga miyembro ng aking healthcare team para sa komprehensibo at tulungang pangangalaga, kasama ang aking health maintenance organization sa pagproseso ng aking mga claims, kung naangkop, at kasama ang klinika o kawani ng ospital ng aking healthcare provider na magsagawa ng pag-iskedyul ng aking konsultasyon at para sa mga may kaugnayan sa paniningil.
9. Habang ang institusyon ay naglagay ng nararapat na mga hakbang na pangseguridad upang maprotektahan ang pagkapribado ng aking personal at pangkalusugang impormasyon, ako ay may kamalayan sa potensyal na panganib at banta ng digital na teknolohiya, ay maaari pa ring mangyari sa labas ng control ng Pulmo Clinic. Naiintindihan ko ang implikasyon ng serbisyong ito pagdating sa aking datos at hindi pananagutin ang institusyon.
PAKIBASANG MABUTI ANG FORM NA ITO.
-
Makipag-usap sa iyong healthcare provider tungkol sa kahit anong katanungan na maaaring mayroon ka.
- Maaari mong piliin, sa kahit na anong oras, na itigil ang pagbibigay ng pahintulot sa consent na ito.
Ang teleconsultation na ito ay makatutulong sa mga pasyente na magkaroon ng konsultasyong medikal nang hindi naaabala at hindi naisasaalang-alang ang kalusugan. Sa teleconsultation, ang mga pasyente ay makatatanggap ng tuloy-tuloy at madaling pangangalaga, gabay sa pagtutok sa kanilang kondisyon at pagharap sa mga pagbabago nito, pangangasiwa ng gamutan, panuto sa mga laboratory at imaging test.
2. Kalikasan ng TeleconsultationHabang nasa Teleconsultation:
a. Ang pagpapaahintulot sa pagproseso ng mga personal na impormasyon at pagpapatunay ng pagkakakilanlan ng pasyente ay magaganap bago ang simula ng teleconsultation.
b. Ang mga detalye ng kasaysayang medikal, pagsusuri, imaging, at laboratory tests ay pag-uusapan sa pamamagitan ng interaktib na video, audio, at iba pang teknolohiyang pangtelekomunikasyon.
c. Ang pasyente ay maaaring pakiusapan na magpakita ng ilang bahagi ng katawan o gumawa ng naaangkop na gawaing may importansya sa pagbuo ng diagnosis. Ito ay sa kadahilanang ang healthcare provider ay wala sa iisang kuwarto at hindi maaring gawin ang kinakailangang physical examination.
d. Ang isang non-medical technician ay maaaring naroroon sa teleconsultation studio upang umagapay sa video transmission.
e. Maaring magrecord ng video, audio, o kumuha ng larawan habang nasa pamamaraan o serbisyo.
3. Confidentiality and Data Security.
Rasonable at naaangkop na pagsisikap ang ginawa upang mamitigate o maalis ang anumang panganib na kaugnay ng teleconsultation. Lahat ng existing na proteksyon sa ilalim ng lokal na batas ay nilapat sa impormasyong inilahad sa teleconsultation na ito, maging ang access sa impormasyong medikal at kopya ng mga medical records.
4. Posibleng Mga Panganib.
Ang teleconsultation ay gumagamit ng interactib na video technology upang maganap ang konsultasyon sa iyong healthcare provider mula sa iyong tahanan. May mga potensyal na panganib na nakaugnay sa paggamit ng teleconsult, tulad ngunit hindi limitado sa:
a.Ang paggamit ng video technology sa paghatid ng healthcare at serbisyong edukasyonal ay maaaring hindi katumbas sa direktang ugnayan ng pasyente sa healthcare provider.
b. Ang impormasyong ipinadala ay maaaring hindi sapat (hal. malabong larawan o video/audio) na basehan sa anumang akmang desisyon sa pagsusuri ng healthcare provider.
c. Pagkaantala/ pagkakaiba sa mga medikal na pagsusuri at paggamot ay maaaring maganap dahil sa limitasyon sa teknolohiya o kagamitan
d. Habang ang lahat ng konsultasyon ay kumpidensiyal, sa kabila ng mga kakayahan ng digital technology at nararapat na mga hakbang, ang mga prebensyong seguridad ay maaaring hindi imaging sapat na maging dahilan ng paglabag sa mga pribadong impormasyon at ilegal na mga access. Ang mga partido ay dapat na maging responsible sa mga bantang pagkawala ng datos, korupsyon, pagkawala o anumang ilegal na paggamit ng mga datos bunga ng mga paglabag sa seguridad.
5. Mga Karapatan ng Pasyente.
Ang pasyente ay may karapatang:
a.Itigil o bawiin and pahintulot sa teleconsultation sa kahit na anong oras nang hindi nakaaapekto sa kanyang karapatan sa hinaharap na pangangalaga o gamutan, o isinasaalang-alang ang pagkawala o pagbawi sa kahit na anong programang pangbenepisyo sa kung saan ang pasyente ay may karapatan.
b. Kumonsulta sa healthcare provider ng personal.
c. Pakiusapan ang non-medical staff na umalis sa loob ng teleconsultation.
d. Magkaroon ng kopya ng impormasyong nakuha at naitala habang nasa teleconsultation.
e. Maalalayan ng miyembro ng pamilya o tagapag-bigay kalinga sa pagsasaayos ng teleconsultation sa tahanan at sa pagsagot sa ilang mga katanungan.
Sa aking pahintulot, aking kinukumpirma na:
1. Aking nabasa o naipabasa at naipaliwanag sa akin, lahat ng aking katanungan ay nasagot nang kasiya-siya, at naiintindihan ko ang lahat ng impormasyong ibinigay patungkol sa teleconsultation;
2. Lahat ng impormasyon na aking ibibigay habang nasa teleconsultation ay totoo at tama. Naiintindihan ko na kahit na anong kamalian o kakulangang impormasyon ay maaaring magresulta sa mali o kulang na planong pangangalaga at/o pagsusuri.
3. Para sa epektibong resulta ng teleconsultation, nararapat na ako ay sumunod at gawin aking parte sa palitang proseso na ito. Kukumpirmahin ko ang aking appointment at maging libre sa oras na pinagkasunduan. Ipaaalam ko sa healthcare provider ang pagkansela o pagpapaliban ng appointment nang hindi bababa sa isang oras bago ang takdang oras at aasahan na ganun din sila kapag hiningi ng pagkakataon.
4. Ako ay sumasangayon na huwag ítala ang konsultasyon sa pamamagitan ng video, audio, o iba pang anyo sa kahit anong layon nang walang pahintulot ng aking healthcare providers at hindi rin isisiwalat ang mga detalye ng aking konsultasyon alinsunod sa Data Privacy Act of 2012 at ibang mga kaugnay na batas tungkol sa privacy.
5. Ako ay hihingi ng pahintulot sa aking healthcare provider kung kakailanganin ko ng kasama habang nasa teleconsultation.
6. Kung magkakaroon man ng pagusuring nangangailangan ng aking pisikal na presensya, ang pagsasagawa ng sesiyon ay maaaring mahinto o magpatuloy, ngunit maari akong pakiusapan na bumisita sa ospital para sa higit pang pagsusuri o pagsumite ng mga kinakailangan na inirekomenda ng aking healthcare provider.
7. Naiintindihan ko na maaaring kong ihinto o ng aking healthcare provider ang konsultasyon kung ang koneksyon sa video conferencing ay hindi sapat. Sa ganitong kaso, maaari naming ituloy ang tawag sa pamamagitan ng iba pang awtorisado na video conferencing utility o gawin muli sa ibang pagkakataon ang sesyon.
8. Ako ay sumasang-ayon sa pagbahagi ng aking personal at kinakailangan impormasyong pangkalusugan sa mga miyembro ng aking healthcare team para sa komprehensibo at tulungang pangangalaga, kasama ang aking health maintenance organization sa pagproseso ng aking mga claims, kung naangkop, at kasama ang klinika o kawani ng ospital ng aking healthcare provider na magsagawa ng pag-iskedyul ng aking konsultasyon at para sa mga may kaugnayan sa paniningil.
9. Habang ang institusyon ay naglagay ng nararapat na mga hakbang na pangseguridad upang maprotektahan ang pagkapribado ng aking personal at pangkalusugang impormasyon, ako ay may kamalayan sa potensyal na panganib at banta ng digital na teknolohiya, ay maaari pa ring mangyari sa labas ng control ng Pulmo Clinic. Naiintindihan ko ang implikasyon ng serbisyong ito pagdating sa aking datos at hindi pananagutin ang institusyon.